ࡱ> `d_.Xbjbj.h}}/ . . |  8dBDjwww$;!^wwwwwaaawXawaa\D0,;"^;";"wwawwwww-4wwwwwww;"wwwwwwwww.  B:ZaBcznik 9 - OZWIADCZENIE UCZNIA SZKOAY ZREDNIEJ KTRY OSIGNA PEANOLETNOZ  ktre bdzie podstaw do umo|liwienia zBo|enia wniosku przez gminy (wa|ne powinna by zgoda na przetwarzanie danych) & & & & & & & & & & & & & & ...... (miejscowo[, data) O[wiadczenie 1. Ja, ni|ej podpisana/y & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & . (imi i nazwisko ucznia ktry ukoDczyB 18 rok |ycia i skBada o[wiadczenie we wBasnym zakresie ) zobowizuje si do: a) przeznaczenia przekazanego komputera stacjonarnego lub przeno[nego bdcego laptopem wraz z niezbdnym oprogramowaniem oraz mysz, klawiatur i Badowark - do wyBcznego mojego u|ytku . O[wiadczam, |e jestem uczniem klasy & & & . szkoBy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa szkoBy), O[wiadczam, |e miejscem mojego zamieszkania jest: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[,, gmina, powiat, wojewdztwo), b) przeznaczenia przekazanego komputera stacjonarnego lub laptopa wraz z niezbdnym oprogramowaniem oraz mysz, klawiatur i Badowark do u|ytku przez okres nauki szkolnej w powy|ej wskazanej szkole. c) do odebrania przekazanego sprztu w placwce urzdu gminy lub innym miejscu wskazanym urzd gminy. 2. Ja, ni|ej podpisana/y & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .. ((imi i nazwisko ucznia ktry ukoDczyB 18 rok |ycia i skBada o[wiadczenie we wBasnym zakresie) o[wiadczam, i|: a) zamieszkuje miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nazwa miejscowo[ci, gminy, powiatu, wojewdztwa), w ktrej funkcjonowaBo niegdy[ zlikwidowane paDstwowe przedsibiorstwo gospodarki rolnej, b) jestem czBonkiem rodziny (krewnym w linii prostej, tj. rodzicie, dziadkowie, pradziadkowie) lub mj opiekun prawny Pani/Pan(a) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko czBonka rodziny, ktry byB zatrudniony niegdy[ w zlikwidowanych paDstwowych przedsibiorstwa gospodarki rolnej ), pracowaB niegdy[ w zlikwidowanym paDstwowym przedsibiorstwie gospodarki rolnej i zamieszkiwaB w miejscowo[ci wskazanej w li[cie dokumentacji konkursowej ( & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (je[li znana - wskaza nazw paDstwowego przedsibiorstwa gospodarki rolnej)). c) nie otrzymaBem na wBasno[ lub w drodze u|yczenia, w ostatnim roku oraz roku poprzedzajcym rok zBo|enia przedmiotowego wniosku (tj. w roku 2020 i 2021), komputera stacjonarnego lub przeno[nego bdcego laptopem zakupionego ze [rodkw publicznych lub [rodkw organizacji pozarzdowych lub zwrotu kosztw, lub dofinansowania zakupu tych rzeczy. d) wszelkie informacje podane w niniejszym o[wiadczeniu s prawdziwe. ZaBczniki: Zgoda na przetwarzanie danych osobowych. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & (podpis ucznia, ktry otrzymaB peBnoletnio[) & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & (data, miejscowo[, podpis)  KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W PRZYPADKU ZBIERANIA DANYCH OD OSOBY, KTREJ DANE DOTYCZ Zgodnie z art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) Informuj, |e: 1) Administratorem Pani/ Pana danych jest Wjt Gminy KoBobrzeg 6   l | ꥏy`G7'h5{B*PJ^JnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtH0h 6hf;Z5B*CJPJ^JaJnHphtH0h 6hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtH*hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtH*hf;Z5B*CJPJ^JaJnHphtH0hXhf;Z5B*CJPJ^JaJnHphtH*h CK5B*CJPJ^JaJnHphtH*hh5B*CJPJ^JaJnHphtH*hf;Z5B*CJPJ^JaJnHphtH    f ^L$ddd-DM [$\$a$gdf;Z$a$gdf;Z $da$gdf;Z $da$gdf;Z dgdf;Z$ da$gdf;Z$ ]da$gdf;Z$ ]da$gdf;Z| : < > T f j b 04@,b껫ueeRRLt BZ\ɹߖߖvfvVFhcB*PJ^JnHphtHhhB*PJ^JnHphtHh~]B*PJ^JnHphtHhtn@B*PJ^JnHphtHhOtB*PJ^JnHphtH%hI 3hf;ZB*PJ^JnHphtHh7LB*PJ^JnHphtHhWB*PJ^JnHphtH*hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtHh5{B*PJ^JnHphtH02$JZ^í읍ܝwgTgTDh CKB*PJ^JnHphtH%hm&hf;ZB*PJ^JnHphtHhWB*PJ^JnHphtH*hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtHh"B*PJ^JnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtH*h CK6B*CJPJ^JaJnHphtH0hm&hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtHh5{B*PJ^JnHphtH%hrhf;ZB*PJ^JnHphtH68HJLNJ8:4̼||fMfMfM܌̌0h>.hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtH*hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtHh6B*PJ^JnHphtHhWB*PJ^JnHphtHh!B*PJ^JnHphtHh]NB*PJ^JnHphtHhVaB*PJ^JnHphtHh~]B*PJ^JnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtH%h>.hf;ZB*PJ^JnHphtH4@26jlnrtvoXHH5%h=ghf;ZB*PJ^JnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtH-hrhf;ZB*CJPJ^JaJnHphtH%hrhf;ZB*PJ^JnHphtHh CKB*PJ^JnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtH=jhWhf;Z0J6B*CJPJU^JaJnHphtHhWB*PJ^JnHphtH0h>.hW6B*CJPJ^JaJnHphtH*hW6B*CJPJ^JaJnHphtH6hjlnrtvxz|$$s$&P#$/Ifa$gdq[d$s$&P#$/If^gdq[ dgdf;Z$ & Fda$gdf;Z $da$gdf;Zvx  L ưƗ~ƗzhR=(h"h uCJOJPJQJaJnHtH*h"h u5OJPJQJ\^JnHtH#h"h u5OJPJQJnHtHh u"hf;Z6B*PJ^JnHphtH h hf;Z0hehf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtH*hu6B*CJPJ^JaJnHphtH*hf;Z6B*CJPJ^JaJnHphtHhf;ZB*PJ^JnHphtH%hS42hf;ZB*PJ^JnHphtHLwYYYYYY$ d$s$&P#$/Ifa$gdq[skd$$IfFU 6Ps$0644 Faytq[$$s$&P#$/Ifa$gdu~~~~~~~~~~~~~ dgdf;Zskd$$IfFU 6Ps$0644 Faytq[ #>AFTH4IIybddd[$\$^`gd u$d8$^`a$gd um$$d8$^`a$gd um$$ d^`a$gd ud^`gd u dd\$gd u$dd\$a$gd u dgdf;Z ###&#r###>>>>>>@@@LANA|A~AAAA&DǶܓܑǶ|tpt[EǶ+jh u0JOJPJQJU^JnHtH(h4fh u0JOJPJQJ^JnHtHh ujh uU(h"h u@OJPJQJ^JnHtHUh uOJPJQJ^JnHtH$h"h uCJOJQJaJnHtH h"h uOJQJ^JnHtH(h"h uCJOJPJQJaJnHtH$h"h uOJPJQJ^JnHtH h"h uOJPJQJnHtHz siedzib w KoBobrzegu, ul. Trzebiatowska 48a, 78-100 KoBobrzeg; 2) Administrator danych osobowych wyznaczyB Inspektora Ochrony Danych Osobowych, zktrym mo|na skontaktowa si we wszystkich sprawach dotyczcych przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw zwizanych z przetwarzaniem danych osobowych. Z Inspektorem mo|na si kontaktowa pod adresem, e-mail  HYPERLINK "mailto:iod@gmina.kolobrzeg.pl;" iod@gmina.kolobrzeg.pl; 3) Podstaw przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. e RODO tj. przetwarzanie jest niezbdne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania wBadzy publicznej powierzonej administratorowi a w przypadku przetwarzania danych szczeglnej kategorii art. 9 ust. 2 lit. g RODO tj. przetwarzanie jest niezbdne ze wzgldw zwizanych z wa|nym interesem publicznym, na podstawie prawa Unii lub prawa paDstwa czBonkowskiego, ktre s proporcjonalne do wyznaczonego celu, nie naruszaj istoty prawa do ochrony danych i przewiduj odpowiednie i konkretne [rodki ochrony praw podstawowych i interesw osoby, ktrej dane dotycz; 4) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celu realizacji procedury przyznania sprztu komputerowego w ramach grantu ppgr - wsparcie dzieci z rodzin pegeerowskich w rozwoju cyfrowym; 5) Pani/ Pana dane osobowe bd udostpnione jedynie podmiotom upowa|nionym na podstawie przepisw prawa; 6) Pani/ Pana dane nie bd przekazane do paDstwa trzeciego lub organizacji midzynarodowej; 7) Pani/Pana dane osobowe bd przechowywane przez okres wynikajcy z procedury przyznawania sprztu komputerowego oraz archiwizowane zgodnie z obowizujcymi przepisami prawa; 8) Posiada Pani/Pan prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunicia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu; 9) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, gdy uzna Pani/Pan, i| przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczcych narusza przepisy oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; 10) Podanie przez Pana/Pani danych osobowych jest dobrowolne, jednak niepodanie tych danych uniemo|liwi przyznanie i przekazanie sprztu komputerowego 11) Pani/Pana dane osobowe nie bd podlegaBy zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym rwnie| profilowaniu. & & & & & & & & & & & & & & & Data, Podpis Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbdnych do realizacji procedury przyznania sprztu komputerowego w ramach grantu ppgr - wsparcie dzieci z rodzin pegeerowskich w rozwoju cyfrowym (zgodnie z ustaw z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) & & & & & & & & & .& & & & & & & .& & & & & Data, miejsce i podpis osoby wyra|ajcej zgod  W razie posiadania dokumentw potwierdzajcych dany fakt zatrudnienia w danych PPGR, wskazane jest doBczy go do niniejszego o[wiadczenia, (wymg nieobligatoryjny)     &DFFFFPGGGGPHRHTHXHdH¯vcM@1h"h uCJOJQJaJh"h uOJQJ^J*hh u5OJPJQJ\aJnHtH$h u5OJPJQJ\aJnHtH*hxh u5OJPJQJ\aJnHtHh uOJPJQJ^JnHtH$h"h uOJPJQJ^JnHtH$h"h uCJOJQJaJnHtH h"h uOJQJ^JnHtH(h"h uCJOJPJQJaJnHtH-h"h uB*OJPJQJ^JnHphtH dH2I4I8IDIIII JJJfKhKlKxKLLLLNNNNO P PPPP˸˸˸˸˸܀iR-h"h uB*OJPJQJ^JnHphtH-h"h uB*CJOJQJaJnHphtH)h"h uB*OJQJ^JnHphtHh uOJPJQJ^JnHtH$h"h uOJPJQJ^JnHtH$h"h uCJOJQJaJnHtH h"h uOJQJ^JnHtH(h"h uCJOJPJQJaJnHtHh"h uOJPJQJ^JIhKLN PPPPPQ2Q4QQQQyd{gd-5d8gd-5 $da$gd-5 $d-D8$9DM ^`a$gd ud-D8$9DM ^`gd u$d8$^`a$gd um$$d8$^`a$gd um$P0Q2Q4QQQQQBRR8S$V.V\V^V`VVVVVVbWjWnW̽m__[QME=EhhmHsHhf;ZmHsHhf;Zjhf;Z0JUh-5h-5CJOJPJQJaJ(h-55CJOJPJQJ\aJnHtH"h-5CJOJPJQJaJnHtHh-5CJOJPJQJaJh-55CJOJPJQJaJh-5CJOJQJaJh-55CJOJPJQJaJh-55OJPJQJ'h^YB*OJPJQJ^JnHphtH'h uB*OJPJQJ^JnHphtHQ&V(V*V,V.V^V`VVVXXXXXX"X$X dgdf;Zgdf;Z $d-D8$9DM ^`a$gd udgd-5 d^gd-5dgd-5d8gd-5 $d8a$gd-5 $d{a$gd-5nWWWXXXXXXX X$X&X,X.Xh-5jh{^Uh{^h 0Dhf;ZmHsHhf;ZmHsHh CKmHsH$X(X*X,X.X $d-D8$9DM ^`a$gd u dgdf;Z,1h. A!"#$% $$If!vh5#v:V F 6Ps$0654 Fytq[$$If!vh5#v:V F 6Ps$0654 Fytq[j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N f;ZNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy f`f f;Z0Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHr/r f;Z0Tekst przypisu dolnego Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHP&`P f;Z0OdwoBanie przypisu dolnegoH*T "T f<0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHP/1P f<0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' AN Ot0OdwoBanie do komentarzaCJaJL RL Ot0Tekst komentarzaCJaJmHsHF/aF Ot0Tekst komentarza ZnaktH Jj QRJ Ot0Temat komentarza5\mHsHL/L Ot0Temat komentarza Znak 5\tH 8U`8  u0 HiperBcze >*B*phPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  h | b4v &DdHPnW.X-.02IQ$X.X/13HuX8@0(  B S  ?+//g./g.JR e^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.JR eJ.-Xu!# "RWtn@ CK7LIL7N]NKWf;Zq[~]*_VacZ9r u5{yOtf&-oJ"5 Y{^!-5^YRWE06f<h6/1@.... XX X XXXXXXX X>UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UIA$BCambria Math"q*G+GN+Gr / 1!0"KqHP  $Pf;Z2!xxGodlewska Paulina mborowski Oh+'0   @ L X dpxGodlewska Paulina Normal.dotm mborowski7Microsoft Office Word@`4<@ڹ@C@RU-r՜.+,D՜.+,0 hp  MSWiA/ "  Tytu 8@ _PID_HLINKSAx3mailto:iod@gmina.kolobrzeg.pl;2   !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^abcfxhijklmnopqrstuvwyRoot Entry F0]DeData 51Table=K"WordDocument .hSummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WMsoDataStore`[D\DQDUBXP31IQA==2 `[D\DItem  PropertiesOUZXE32KMJQ==2 `[D\DItem  gR!Properties @CompObj DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision. metaAttributes"/>  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q